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高額な医療費を払った場合

高額療養費

高額療養費の計算はこちらをクリック

高額療養費支給申請書の記入例はこちらをクリック

高額療養費支給申請のための添付書類

  • 病院からもらった領収書

原則 =申請から3ヶ月~5ヶ月後に還付

  • 被保険者・被扶養者別々に計算します。病院にかかった人ごとに計算します。
    • 健保一郎さんの9月分の病院で払った医療費=2万円
      健保花子さんの9月分の病院で払った医療費=3万円
      健保一郎さんと健保花子さんの医療費は別々に計算します。
  • 月ごとに計算します。1日~末日(30日・31日・28日・29日)の期間で計算します。
    • 例:高額太郎さんの9月分・10月分の医療費
      9月1日・2日・10日分の医療費と10月3日・5日分の医療費は合算できません。
    • 例:
      2月1日~2月28日3月1日~3月31日4月1日~4月30日
      この期間で計算します。この期間で計算します。この期間で計算します。
  • 通院と入院は別々に計算します。合算されません。別々の病院として扱うのと同じです。
  • 総合病院の場合で、内科・外科・耳鼻咽喉科・産婦人科・眼科・歯科等の複数の診療科が有る場合、それぞれの診療科ごとに計算します。合算されません。別々の病院として扱います。
    • ただし、入院患者が、入院している病院で他の診療科で治療を受けた場合には、合算されます。
      • 例:高額麗子さんが外科手術を受けた病院で、眼科の治療も受けた場合
    • 入院している人が、歯科で治療を受けた場合は、合算されません。例えば、外科手術で入院している人が、歯科治療を受けた場合は合算されません。
  • 被保険者または被扶養者が同一の医療機関(内科なら内科、外科なら外科で別個に判断)で同一の月に支払った医療費の金額が、下の表で算出される金額を超えた場合に、高額療養費が支給されます。
  • 70歳未満の被保険者または70歳未満の被扶養者の場合
    高額療養費の自己負担限度額
    上位所得者:税金・社会保険料等を控除される前の月給が
    515,000円以上の方
    150,000円+(総医療費-500,000円)×1%
    一般80,100円+(総医療費-
    267,000円)×1%
    低所得者:市区町村民税の非課税者等35,400円
    慢性腎不全の方(人工透析等の治療を受けている方)で税金・社会保険料等を控除される前の月給が515,000円未満の方10,000円(病院で払うお金は、この金額が限度です。)
    慢性腎不全の方(人工透析等の治療を受けている方)で、税金・社会保険料等を控除される前の月給が515,000円以上の方20,000円(病院で払うお金は、この金額が限度です)。
    血友病・抗ウィルス剤を投与している後天性免疫不全症候群の方10,000円(病院で払うお金は、この金額が限度です。)
  • 例:Aさんが、3月10日~3月31日までに坂鶴病院で支払った医療費の合計が
    1,000,000円だったとします。Aさんは、一般の健康保険被保険者です。50歳です。
    80,100円+(1,000,000-267,000円)×0.01=87,430円
    ※つまり、87,430円がAさんの支払うべき医療費の限度額です。しかし、Aさんは、すでに坂鶴病院で1,000,000円の3割である300,000円を払っていました。この場合、Aさんは健康保険協会各支部に高額療養費支給申請書提出すると、以下の金額がAさんのところへ戻ってきます。
    300,000円-87,430円=212,570円
    212,570円が高額療養費として戻ってくるわけです。

最初から限度額で支払を済ませたい場合

 しかし、高額療養費(還付金)がもらえるのは、申請してから3ヶ月~4ヶ月後です。遅い場合には、6ヶ月くらいかかるケースがあります。 最初から高額療養費の自己負担限度額までの金額を支払いたいときは、以下の制度を利用できますが、同じ人が同じ月に同じ病院で治療を受けた場合が原則です。そして、
外来(通院)、入院、歯科治療は別々に計算します。外来と入院は別の病院として扱います。また、総合病院の場合、内科・外科・眼科等の診療科も別々に計算します。例えば、内科と外科は別の病院として扱うのです。しかし、入院中に他の診療科の治療を受けたときは一緒に合算されます(歯科は合算されません)。例えば、外科で手術を受け、入院していた人が、内科の治療を受けた場合です。このことは、通常の高額療養費の考えと同じです。

最初から限度額でOKの例⇒一般の例(70歳未満)
☆Aさんが、3月2日・3日・5日・9日・15日・22日に、B病院の内科で払った医療費の金額が100,000円

☆「最初から限度額制度」が適用されない例(ダメな例)⇒一般の例(70歳未満)
・Aさんが、3月2日・3日・5日・9日に、B病院の内科で払った医療費の金額が50,000円
・Aさんが、3月12日・15日・19日・24日・27日にC病院の内科で払った医療費の金額が
60,000円
※治療を受けた病院(かかった病院)が違うので、「最初から限度額の制度」は使えません
しかし、この場合には、世帯合算制度が使えます。


「高額療養費を最初から限度額制度」の手続き


一般の方
「健康保険限度額適用認定申請書」を、保険証と一緒に、健康保険協会各支部へ提出して限度額認定書をもらいます。そして、病院でこの限度額認定書を提示します。
「健康保険限度額適用認定申請書」の記入例
低所得者(市区町村民税の非課税者等)の方
「健康保険限度額適用 標準負担額減額認定申請書」を、保険証・非課税証明書・入院期間を証明するもの(長期入院の場合)と一緒に、健康保険協会各支部へ提出して限度額適用認定書をもらいます。そして、病院でこの限度額認定書を提示します。
「健康保険限度額適用 標準負担額減額認定申請書」の記入例
上位所得者 (税金・社会保険料等控除前の月給が515,000円以上の人)
「健康保険限度額適用認定申請書」を、保険証と一緒に、健康保険協会各支部へ提出して限度額認定書をもらいます。そして、病院でこの限度額適用認定書を提示します。
「健康保険限度額適用認定申請書」の記入例
慢性腎不全・血友病・抗ウィルス剤投与の方
「健康保険 特定疾病療養受領交付申請書」を、保険証・医師の意見書と一緒に、健康保険協会各支部へ提出して特定疾病療養受療証をもらいます。そして、病院でこの特定疾病療養受療証を提示します。
「健康保険 特定疾病療養受領交付申請書」の記入例


世帯合算制度=単独では請求できない場合の合わせ技

同じ世帯で、同じ月に21,000円以上の自己負担額が複数

  • 一つの事案では、高額療養費の自己負担額に達しない場合でも、同一の世帯で、同一の月に21,000円以上の自己負担額が2件以上発生した場合、それらを合計して高額療養費の自己負担限度額を超えた場合に、支給されます。

    被保険者単独でも、被扶養者(家族)単独でも、被保険者+被扶養者でもOKです
    要するに、合わせ技のようなものです.
    例:A男さん(40歳)とB子さん(A男さんの妻:35歳)
    A男さん⇒坂鶴病院内科で60,000円の自己負担(医療費は200,000円)
    B子さん⇒松滑病院外科で30,000円の自己負担(医療費は100,000円)
    80,100円+(200,000円+100,000円-267,000円)×0.01=80,430円
    ☆80,430円が自己負担の限度額です.
    従いまして、60,000円(A男さん分)+30,000円(B子さん分)-80,430円
    =9,570円が戻ってきます.

入院と外来の合わせ技もOK

※また、同じ人でも入院と外来は別個に計算しますので、世帯合算制度が使えます.
例:C男さん 60歳  
・川坂病院内科(通院)で30,000円の自己負担(医療費は100,000円)
・川坂病院入院 3月10日~3月31日 自己負担 90,000円(医療費は300,000円)
80,100円+(100,000円+300,000円-267,000円)×0.01=81,430円
30,000円(既に通院で支払った分)+90,000円(すでに入院で支払った分)-81,430円
=38,570円 ⇒この金額が戻ってきます。

被保険者+家族の合わせ技もOK

※被保険者単独でも、被扶養者(家族)単独でも、被保険者+被扶養者(家族)でもOKなのですが、同じ月に、複数の病院で治療を受け、それぞれの自己負担額が21,000円以上であることが、世帯合算が使える条件です。
例:被保険者の奥さんが
・3月1日~3月9日までに鳩坂病院(通院治療)で払った金額が30,000円(本来 の総医療費は100,000円)
・3月15日に鶴山病院に緊急入院し、3月31日までに払った金額が60,000円(本来の総医療費は(200,000円)
=合計90,000円が高額療養費の世帯合算の対象となります。
一般被保険者として、計算しますと、
80,100円+(300,000円-267,000円)×0.01=80,430円(これが本来払うべき自己負担額の限度額)90,000円(既に支払い済分)-80,430円=9,570円⇒この金額が戻ります。
☆下の組み合わせのどのパターンでもOKです。

 被保険者被扶養者(家族)
入院
外来:例;内科
外来:例;外科
外来:例;眼科
外来:例;耳鼻咽喉科
外来:例;~科(etc.)

多数該当制度⇒高額療養費4回目からは負担が軽くなる

多数該当制度(70歳未満の場合)⇒世帯合算との併用OK

  • 同一世帯で、
    ☆被保険者単独でも、
    ☆被扶養者単独でも、
    ☆被保険者+被扶養者(ご家族)でも
    OKですが、直近1年間(12ヶ月間)に、3回以上高額療養費を受けている場合には、4回目からは、自己負担額(本来、病院に払うべき医療費の限度額)が下がります。自己負担金のハードルが下がります。
     尚、世帯合算制度との併用もOKです。医療費の出費が長期にわたり、高額になるときには、この制度を使うと効果的です。
高額療養費の自己負担限度額(原則)。この金額を超えた分が支給されます。多数該当の場合:4ヶ月目からはこの金額が自己負担額の限度額です。。
税金・社会保険料等を控除される前の月給が
515,000円以上の人
150,000円+(医療費-
500,000円)×1%
83,400円
一般80,100円+(医療費-
267,000円)×1%
44,400円
低所得者:市区町村民税の非課税者等35,400円24,600円



高額療養費・多数該当制度

高額療養費貸付制度=高額療養費見込額の8割を無利子で貸付

健康保険協会のHP

高額療養費説明のPDF

高額療養費貸付の申請の流れはこちら

  • 高額療養費の支給申請をしても、実際にお金が還付してもらえるのは3ヶ月~6ヶ月位先です。そこで、高額療養費見込み額の8割をを無利子で貸してもらうのです。申込をしてから2~3週間でご指定の金融機関口座へ振り込まれます。ただし、郵便局を振り込み先とすることはできません。
  • 以下の書類を全国健康保険協会の各支部へ提出します。
高額医療費貸付金貸付申込書
高額医療費貸付金借用書
健康保険証(継続療養証明書でもOK)
高額療養費支給申請書
医療機関が発行した診療点数のわかるもの=レセプト・医療費請求書等
  • 例:上位所得者でもなく、低所得者でもなく、一般的な例を挙げます。
    • かかった医療費が全部で100万円とします。
      そうすると、3割である30万円が自己負担です。
      しかし、自己負担限度額は
      80,100円+(医療費総額100万円-267,000円)×1%=87,430円ですから、高額療養費の額は
      300,000円-87,430円=212,570円です。
      高額療養費(212,570円)×0.8=170,000円(100円未満切り捨て)
      ⇒この額が貸付金の額です。
      従いまして、212,570円-170,000円=42,570円⇒この額が、高額療養費の残金として、最終的に振り込まれます。
      ☆申し込んでから2~3週間で貸し付けてもらえます。普通の高額療養費の還付ですと、3ヶ月~6ヶ月かかりますので、それと比べると、ずっと速いです。しかも、無利子です。手続きは多少面倒ですが、急な出費で困っているときには利用する価値はあります。

高額療養費と傷病手当金は両方もらえる。

  • 大きな病気や怪我をして病院に入院すると、医療費がかかるだけでなく会社も欠勤しなくてはなりません。その場合、
  1. 限度額適用認定証を使って、最初から限度額までの医療費を払う(高額療養費)
  2. 傷病手当金の支給申請をして、標準報酬日額の3分の2(≒給料1日分の3分の2)をもらう。
    以上の2つの制度を利用してもOKです。なぜなら、高額療養費は医療費の自己負担を軽減するためのもの。傷病手当金は病気や怪我で療養しているときの給与を補填するためのものだからです。それぞれの給付目的が違うので両方もらっても全然問題ありません。

高額療養費と出産手当金は両方もらえる。

出産育児一時金出産手当金+高額療養費⇒全部請求OK

  • 帝王切開の場合には、医療費が高額となりますので、高額療養費を請求しても全然問題ありません。
  • また、出産育児一時金出産手当金・高額療養費の3つすべてを請求してもOKです。3つのうちどれかが減額されることもありません。堂々と請求しましょう。

高額介護合算療養費

限度額は年額で計算されます。

  • 毎年8月1日~翌年7月31日までの1年間で計算します
  • 最初から限度額ですませる制度はありません。

世帯ごとに合算されます。

  • 同一世帯内に介護保険の受給者がいる場合、医療費と介護費用を合算した自己負担額が一定の額を超えた場合に、その自己負担限度額を超えた部分が現金で払い戻しされます。しかし、夫婦間や親子間で合算できますが、同じ医療保険制度に入っていることが条件です。
    • 70歳未満の人の医療費は、1ヶ月21,000円以上の自己負担額のみを合算の対象とします。
    • 70歳以上の人はすべての自己負担額を合算の対象とします。

基準額=自己負担限度額

被用者保険又は国民健康保険70歳未満被用者保険又は国民健康保険70歳~74歳後期高齢者医療制度 75歳以上
介護保険
上位所得者・現役並所得者126万円67万円67万円
一般67万円56万円56万円
低所得者・住民税非課税者
年金収入80万円超の場合
34万円31万円31万円
低所得者・住民税非課税者
年金収入80万円以下の場合
34万円19万円19万円

※「被用者保険」とは会社の健康保険、公務員共済、私学共済等のことです。
※「上位所得者・現役並所得者」とは、
・70歳未満のサラリーマンは月収53万円以上
・国保は世帯の所得が600万円超
・70歳以上は、夫婦2人世帯の場合、年収520万円以上

  • 例:父;71歳、会社の健康保険
    母;70歳、父の健康保険の被扶養配偶者
    娘;40歳、会社の健康保険に加入
    3人共に一般の区分とします。
    医療費の合計介護費用の合計
    50万円10万円
    30万円25万円
    20万円0円
    • ①父母の医療費と介護費用の合計
      • 父:50万円+10万円=60万円
      • 母:30万円+25万円=55万円
      • 父母の医療費の合計⇒60万円+55万円=115万円
      • 115万円-56万円=59万円(高額介護合算療養費としてもらえる額)
    • ②娘の医療費と父母の自己負担額との合計
      • 娘医療費20万円+父母の自己負担限度額(56万円)=76万円
      • 76万円-67万円(娘の自己負担額)
        9万円(高額介護合算療養費としてもらえる額)
    • ③世帯全体でもらえる高額介護合算療養費
      • 59万円+9万円=68万円(世帯全体でもらえる額)
  • 手続き
    • ①最初に、市区町村の市役所・役場等の介護保険の窓口で申請手続きをし、介護保険の自己負担額証明書をもらいます。
    • ②次に、全国健康保険協会各支部にこの介護保険・自己負担額証明書を添付して申請します。

高額療養費のイメージ図

高額療養費イメージ図

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